Trastorno Depresivo Mayor
Epidemiología
La OMS define a
la depresión como el más común de los trastornos mentales. Afecta alrededor de
340 millones de personas en todo el mundo. Con una prevalencia estimada de 15
al 25%, siendo mayor en mujeres.
Etiología
Desconocida. Multicausal.
Los factores causales pueden dividirse en forma artificial en biológicos,
genéticos y psicosociales.
Teoría
biologica: Aminas biogenas; trastornos
de la noradrenalina (disminución), serotonina (disminución), dopamina (disminución)
y en el GABA (disminución). Neuroendocrina; trastornos en el eje adrenal y en
el eje tiroideo.
Teoría genética:
es de 1-1,5 veces más probable que los
parientes de 1º grado de los pacientes que sufren trastornos del estado de ánimo
sufran el mismo trastorno. Heredabilidad: en gemelos monocigotos existe un
riesgo de 50-75% más. En gemelos dicigotos existe un riesgo de 50% más.
Teoría
Psicosociales: sucesos vitales y factores estresantes.
Cuadro clínico
-Humor
deprimido.
-Anhedonia.
-Pérdida de
energía (97% de los casos).
-Trastornos del
sueño (80% de los casos).
-Ansiedad (90%
de los casos).
-Trastornos del
apetito.
-Trastornos
sexuales.
-Síntomas cognitivos
(80% de los casos).
-Quejas
somáticas.
Síntomas
clínicos:
El humor
deprimido y la pérdida de interés o satisfacción son los síntomas clave de la
depresión. Los pacientes pueden comentar que se sienten tristes
desesperanzados, sumidos en la melancolía. La característica esencial de un
episodio depresivo mayor es un período de al menos 2 semanas durante el que hay
un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas
las actividades. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser
irritable en lugar de triste. El episodio
debe acompañarse de un malestar clínico significativo o de deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. En algunos
sujetos con episodios leves la actividad puede parecer normal, pero a costa de
un esfuerzo muy importante. Los pacientes describen con frecuencia el síntoma
como un dolor emocional que es una agonía, a veces se quejan de incapacidad
para llorar. Dos tercios de los pacientes se plantean el suicidio y el 15%
llegan a cometerlo. Casi todos los pacientes manifiestan una pérdida de energía
que dificulta la finalización de las tareas cotidianas, empeora el rendimiento
escolar y laboral. Disminuye el la motivación para emprender nuevos proyectos.
Un 80% de los pacientes presenta dificultades para dormir, en especial
despertar precoz (insomnio terminal) y múltiples despertares. Algunos pacientes
presentan hipersomnia, que sumado a aumento del apetito y ganancia del peso
constituyen síntomas atípicos. La ansiedad es un hecho común (incluye crisis de
pánico) suele complicar el tratamiento del trastorno depresivo sumado al abuso
de alcohol. Un 50% de los pacientes empeora a la mañana con mayor gravedad de
los síntomas y se alivia a medida que pasa el día. Muchos sujetos refieren o
muestran una alta irritabilidad (p. ej., ira persistente, tendencia a responder
a los acontecimientos con arranques de ira o insultando a los demás, o
sentimiento exagerado de frustración por cosas sin importancia). En los niños y
los adolescentes, más que un estado de ánimo triste o desanimado, puede
presentarse un estado de ánimo irritable o inestable. Esta forma de
presentación debe diferenciarse del patrón de «niño mimado» con irritabilidad
ante las frustraciones. Algunas personas ponen énfasis en las quejas somáticas
(p. ej., las molestias y los dolores físicos) en lugar de referir sentimientos
de tristeza. En algunos sujetos hay una reducción significativa de los niveles
previos de interés o de deseo sexual. Normalmente, el apetito disminuye y
muchos sujetos tienen que esforzarse por comer. Los cambios psicomotores
incluyen agitación (p. ej., incapacidad para permanecer sentado, paseos,
frotarse las manos y pellizcar o arrugar la piel, la ropa o algún objeto) o
enlentecimiento (p. ej., lenguaje, pensamiento y movimientos corporales
enlentecidos; aumento de la latencia de respuesta, bajo volumen de la voz,
menos inflexiones y cantidad o variedad de contenido, o mutismo). La agitación
o el enlentecimiento psicomotores deben ser lo bastante graves como para ser
observables por los demás y no representar únicamente una sensación subjetiva.
Suelen malinterpretar los acontecimientos cotidianos triviales, tomándolos como
pruebas de sus defectos personales, y suelen tener un exagerado sentimiento de
responsabilidad por las adversidades. Muchos refieren capacidad disminuida para
pensar, concentrarse o tomar decisiones. Pueden distraerse con facilidad o
quejarse de falta de memoria. En sujetos de edad avanzada con un episodio
depresivo mayor, la queja principal puede ser la falta de memoria, que puede
ser tomada erróneamente por un signo de demencia («pseudo demencia»).
Síntomas y
trastornos asociados
Características
descriptivas y trastornos mentales asociados. Los sujetos con un episodio
depresivo mayor se presentan a menudo con llanto, irritabilidad, tristeza,
rumiaciones obsesivas, ansiedad, fobias, preocupación excesiva por la salud
física y quejas de dolor (p. ej., cefaleas o dolores articulares, abdominales o
de otro tipo). Durante un episodio depresivo mayores algunos sujetos presentan
crisis de angustia con un patrón que cumple los criterios del trastorno de
angustia. En los niños puede presentarse una ansiedad por separación. Algunos
sujetos refieren problemas en las relaciones personales, interacciones sociales
menos satisfactorias o problemas en la actividad sexual. La consecuencia más grave
de un episodio depresivo mayor es la tentativa de suicidio o el suicidio
consumado. El riesgo de suicidio es especialmente alto para los sujetos con
síntomas psicóticos, historia de tentativas de suicidio previas, historia
familiar de suicidio consumado o consumo concomitante de sustancias. También
puede haber una tasa aumentada de muertes por enfermedades médicas. Los
episodios depresivos mayores a veces van precedidos de algún estrés psicosocial
(p. ej., la muerte de un ser querido, la separación matrimonial, el divorcio).
El parto puede precipitar un episodio depresivo mayor.
Curso
Los síntomas de
un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de días o semanas.
Antes de que comience puede haber un período prodrómico con síntomas ansiosos y
síntomas depresivos leves, que puede durar semanas o meses. La duración de un
episodio depresivo mayor también es variable. Lo habitual es que un episodio no
tratado dure 6 meses o más, independientemente de la edad de inicio.
Diagnóstico
diferencial
Un episodio
depresivo mayor debe distinguirse de un trastorno del estado de ánimo debido a
enfermedad médica. Esto se determina según la historia clínica, los hallazgos
de laboratorio o la exploración física. Un trastorno del estado de ánimo
inducido por sustancias se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho
de que una sustancia (una droga, un medicamento o un tóxico) se considera
etiológicamente relacionada con la alteración del estado de ánimo.
Hallazgos
polisomnográficos
Los hallazgos más
frecuentes incluyen: 1) alteraciones de la continuidad del sueño, como una
latencia de sueño prolongada, mayor frecuencia de despertares intermitentes y
despertar precoz; 2) reducción de los movimientos oculares lentos (NREM) en los
estadios 3 y 4 del sueño (sueño de ondas lentas), con un cambio de la actividad
de ondas lentas más allá del primer período NREM; 3) disminución de la latencia
de los movimientos oculares rápidos (REM) ( ej., acortamiento de la duración
del primer período NREM); 4) aumento de la actividad de la fase REM ( ej., el
número de los movimientos oculares verdaderos durante el REM), y 5) aumento de
la duración del sueño REM al principio de la noche.
Psicosemiología:
Descripción
general: retardo psicomotor generalizado. Bradipsiquia.
Humor,
afectividad y sentimientos: depresión.
Lenguaje:
disminución de la velocidad y del volumen del discurso.
Alteraciones
perceptivas: delirios y alucinaciones (en el trastorno depresivo mayor con
síntomas psicóticos). Congruentes ó incongruentes con el estado de ánimo.
Pensamiento:
negativismo. Rumiaciones. Bloqueos (10% de los casos).
Sensorio y
cognición: orientación conservada. Memoria alterada: pseudo demencia (50-70% de
los casos).
Control de los impulsos:
Suicidio 15%. Ideación de suicidio en el dos tercio de los casos.
Juicio y
percepción interna: Conservada. Exagerada.
Fiabilidad:
sobrevalora lo malo.
Curso y
pronóstico:
Inicio: 50% de
los casos antes de los 40 años.
Duración: 6 a 13
meses sin tratamiento. 3 meses con tratamiento.
Pronóstico:
tiende a ser crónico. 25% recurren en los primeros 6 meses. 50% recurren en los
primeros 2 años. 50-75% recurren en los primeros 5 años. Incidencia de recaídas
es menor con profilaxis antidepresiva.
Buen pronóstico:
episodios leves, de cortas duración y sin síntomas psicóticos. Sólida
relaciones internacionales en la adolescencia. Familia estable. Ausencia de
comorbilidad psiquiátrica. Edad de inicio avanzada.
Mal pronóstico:
Coexistencia con distimia. Alcoholismo y abuso de sustancias. Trastornos de
ansiedad. Trastornos depresivos previos.
Tratamiento
Garantizar la
seguridad del paciente.
Evaluación
diagnóstica completa.
Abordaje terapéutico.
Psicoterapia: Psicodinámica.
Cognitiva. Interpersonal.
Farmacoterapia:
Para la elección del fármaco: buena respuesta anterior en el paciente o en un
su familia; efectos adversos y costo.
IMAO.
Antidepresivos tricíclicos atípicos. IRSS (inhibidores selectivos de la re
captación de serotonina). Bupoprión (amino cetona). Litio.
Criterios para
el episodio depresivo mayor
A. Presencia de
cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe
ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o de la capacidad
para el placer.
Nota: No incluir
los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1) estado de
ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio
sujeto (p. ej., se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros
(p. ej., llanto). Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede
ser irritable
2) disminución
acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las
actividades, la mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio
sujeto u observan los demás)
3) pérdida
importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de
más del 5 % del peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi
cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de
peso esperables
4) insomnio o
hipersomnia casi cada día.
5) agitación o
enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6) fatiga o
pérdida de energía casi cada día.
7) sentimientos
de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes)
casi cada día (no los simples auto reproches o culpabilidad por el hecho de estar
enfermo).
8) disminución
de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea
una atribución subjetiva o una observación ajena).
9) pensamientos
recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin
un plan específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para
suicidarse.
B. Los síntomas
no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas
provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas
no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej., una
droga, un medicamento) o una enfermedad médica (ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas
no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la
pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se
caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de
inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
